急诊常见疾病——蛛网膜下腔出血

概述

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）：是脑表面或脑底部血管破裂后，血液流入蛛网膜和脑软膜之间的蛛网膜下腔，可伴或不伴有颅内或椎管内其他部位出血蛛网膜下腔出血占全部卒中的10%～15%，病死率为10%～30%，残疾率明显低于脑出血引起蛛网膜下腔出血的常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形临床表现主要以剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征、血性脑脊液为其特征头颅CT往往能提供诊断依据，大多不必进行腰椎穿刺。但如果出血量小，则诊断还得依靠腰椎穿刺穿刺出现血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的直接证据维持循环与呼吸功能的稳定；降颅内压与解除脑血管痉挛治疗由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的蛛网膜下腔出血，应争取手术治疗临床上蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类，自发性蛛网膜下腔出血占急性脑血管病的15%左右由于颅内动脉瘤好发于脑底动脉交叉处，最易直接受到血流冲击，加上血管先天性发育不良，极易破裂出血。其他病因为脑血管畸形、高血压脑动脉硬化、脑底异常血管网病、颅内肿瘤和血液病等一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起头痛及呕吐为常见的首发症状，多突然发病，常描述为“裂开样”剧烈头痛，大多数为全头痛和颈后部痛，呕吐多与头痛同时出现，呈喷射性脑膜刺激症为本病的特征性体征，发生在发病后数小时，但1～2天最多见脑膜刺激征中最明显的是颈项强直，其次是Kernig 征及 Brudzinski 征阳性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断：蛛网膜下腔出血必须与脑实质内出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿及脑肿瘤出血相鉴别。除CT外，往往需要脑动脉造影检查来协助鉴别诊断。应做全脑血管造影以显示所有4支主要的脑动脉，因为有时存在多发的脑动脉瘤。

患者，男，30岁。因“突发头痛、呕吐1小时”入院。查体：血压230/100mmHg，嗜睡，语利，脑神经无异常所见，颈抵抗，脑膜刺激征（+），四肢活动如常，病理征未引出，心肺腹无明显异常。

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：患者呈高血压危象状态、嗜睡，应警惕循环、呼吸功能与意识状态进一步恶化威胁生命，需入抢救室或监护室监测生命体征，检查肝肾功能、血糖、血清电解质，血气分析（酌情吸氧），建静脉通路等基本处理。留置导尿管思路2：结合头痛、呕吐等症状，颈抵抗、脑膜刺激征阳性的体征，考虑蛛网膜下腔出血的可能性最大。需进一步CT检查确定，必要时做腰椎穿刺明确。

Q2.如何选择检查明确诊断？

本例头颅CT显示蛛网膜下腔出血CT往往能提供诊断依据，大多不必进行腰椎穿刺。由于一般在5天后出血密度开始降低，因此CT检查宜在5天之内。但如果出血量小，则诊断还需依靠腰椎穿刺，腰椎穿刺出现血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的直接证据MRI对蛛网膜下腔出血急性期诊断价值不如头颅CT，因脑池和脑沟的新鲜出血在MRI的征象为低或等信号，与脑实质的信号接近。脑血管造影的临床意义在于确定原发病的诊断和明确是否有动脉瘤或血管畸形，确定动脉瘤或血管畸形的部位、大小、形状和数目，对进一步治疗具有重要指导意义。

Q3.下一步需做何处理？

1.控制血压

本病多有血压增高，宜将平均动脉压降低25%，维持收缩压130～160mmHg防止血压过度下降，引起短暂神经功能缺损，造成血管痉挛及继发性出血

2.降低颅内压

预防脑疝，防止蛛网膜粘连，可用20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次，视病情用药1～2周注意维持水电解质平衡和心肾功能状态

3.止血药物

常用抗纤溶药物6-氨基己酸，一般24g/d，连用7天，7天后改为8g/d，维持2～3周或到手术前

4.对抗脑血管痉挛

蛛网膜下腔出血后，颅底大血管可发生迟发性痉挛，受累血管远端区域的灌注减少，约半数病例可表现为迟发的神经系统功能缺损，可自行缓解或发展为脑梗死一般从第3～5天开始，5～14天最明显，2～4周后逐渐恢复钙通道阻滞剂尼莫地平可解除动脉痉挛，减少蛛网膜下腔出血相关的神经功能缺损，对临床状况良好的患者应尽早用药，40～60mg，每日4～6次，口服，连续21天必要时可静脉使用，应注意其低血压等副作用。

5.对症处理

头痛剧烈、烦躁不安者，可肌内注射或口服常规用量的地西泮、苯巴比妥、罗通定或布桂嗪视病情酌定必要时用亚冬眠疗法，或腰椎穿刺放脑脊液，以减轻症状目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的蛛网膜下腔出血，一旦诊断确立，应早期手术治疗，以避免再出血。

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